Заведующему МБДОУ «Шимкинский д/с»
АВ Конюшкина
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
(Ф.И.О. родителя, законного представителя)

_______________________________________
(проживающего по адресу фактически)
___________________________________________________

(место регистрации (адрес по прописке))

Паспорт выдан «_____» «_____» _______г.
_____________________________________
_____________________________________
сведения о документе, подтверждающем статус
законного представителя ребёнка
(№, серия, дата выдачи, кем выдан)

_____________________________________
контактный телефон:

_____________________________________
электронная почта:

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в МБДОУ «Шимкинский детский сад» в группу для детей в возрасте от _____ до
_____ лет с «____» «_______________» 20___ года.
моего сына (дочь) ____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, ребёнка)

____________________________________________________________________________________________,
(Дата рождения)

______________________________________________________________________________________
(место рождения)

проживающего по адресу______________________________________________________________________,
(адрес фактического проживания ребенка)

Ф.И.О. матери ребенка_________________________________________________________________________
Адрес места жительства матери:_________________________________________________________________
Контактный телефон матери:____________________________________________________________________
Ф.И.О. отца ребенка:___________________________________________________________________________
Адрес местожительства отца:____________________________________________________________________
Контактный телефон отца:______________________________________________________________________
Разрешаю забирать ребёнка из детского сада следующим людям:
1.___________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. – степень родства

2.___________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. – степень родства

Руководствуясь статьями 14, 44 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в
Российской Федерации», даю согласие на обучение и воспитание моего несовершеннолетнего ребёнка на
______русском языке.
(язык обучения - русский)

Ознакомлен (а) со следующими документами:
1) Уставом МБДОУ ШДС;
2) Лицензией на осуществление образовательной деятельности;
3) Образовательной программой дошкольного образования;
4) Другими документами, регламентирующими организацию
деятельности, права и обязанности воспитанников.

и

осуществление

образовательной

Согласен на проведение диагностики в рамках образовательной программы МБДОУ «Шимкинский детский сад»
Дата «____» « _______» 20____г
____________________________
(Подпись/расшифровка подписи)

Второй родитель (законный представитель) ребенка с заявлением ознакомлен:
Дата «____» « __________» 20____г

____________________________
(Подпись/расшифровка подписи)